摘要：自去年以来，上海公安机关依托“砺剑”专项行动，侦破多起诈骗“长护险”犯罪案，抓获犯罪嫌疑人10余人，涉案金额400余万。

长期护理保险被称为社保“第六险”，是我国社会保障体系的重要组成部分。4月29日，记者从上海警方了解到，自去年以来，上海公安机关依托“砺剑”专项行动，侦破多起诈骗“长护险”犯罪案件，抓获犯罪嫌疑人10余人，涉案金额400余万元。

“长护险”诈骗犯罪呈现三大特点

据上海公安介绍，在工作中，警方发现，“长护险”诈骗犯罪主要呈现以下三大特点：

一是分工明确、链条作案。诈骗团伙形成了“拉人头—评估造假—套取结算”的模式，上游中介物色老人，中游对失能等级作虚假评估，下游团伙伪造护理记录、完成医保结算，各个团伙分工明确，形成闭环式骗保。

二是相互勾连、利益捆绑。不法护理机构、评估机构与中介、护工相互串通，形成利益共同体，不法机构甚至还会主动修改数据、虚构服务，成为骗保的“平台”和“媒介”。

三是投机钻营、侵害民生。不法中介往往利用老年人信息不对称、防范意识弱的特点，以“低价家政服务”等为诱饵，诱导部分老年人配合虚假评估，造成医保基金被诈骗，严重挤占和侵害广大有实际需求的百姓合法权益，最终损害的还是失能群体的切身利益。

探索建立家庭医生评估签约考核机制

对于此类案件的发生，上海医保局相关负责人表示：将健全监管体系，筑牢安全防线。

据悉，长期护理保险是应对人口老龄化、保障失能人员护理需求的重要民生制度，上海自2017年启动试点，至今已近十年，基金累计支出超200亿元，年均保障近40万失能老人，切实缓解家庭照护与经济压力。但是，试点中部分评估机构存在虚假评估、串通造假等违规违法行为，危及基金安全、有碍制度公平，亟待从严整治、强化监管。

下一步，医保局将细化操作规范，评估必须双人上门、现场录像、留存佐证，关键环节全程录音录像，杜绝“纸上评估”。严格复核机制，实行随机抽查、交叉复核、异议重评。探索建立家庭医生（885981）评估签约考核机制，推动家庭医生（885981）规范参与评估，有效提升评估规范化水平。

同时，在失能等级评估环节，重点打击“假评估”，包括降低评估标准、篡改评分、虚高失能等级等行为。联合卫健、民政等部门联动执法，对虚假评估、串通骗保的，依法罚款、吊销资质、纳入失信名单；涉嫌犯罪的，移送司法机关追究刑责。

此外，还将创新监管模式，健全技防人防融合。据悉，未来将依托医保信息平台，开发“长护险”评估智能监控模块，关联医保就医、就诊记录、护理服务、费用等数据，筛查“假失能、假评估、假服务”等异常线索。探索运用“机器看视频”等先进技术手段，对评估问题集中的重点区域、重点机构开展评估结果专项核验。以“长护险”护理服务现场监测与核查第三方服务项目为抓手，构建“技防+人防”深度融合的全链条监管体系。

对造假骗取机构和人员出台四大惩戒手段

值得一提的是，针对造假的长护险评估、服务机构和人员，医保部门也将出台相应惩戒手段。

据悉，一方面，医保部门将不予支付违规机构的长护险服务费用，对已支付的违规费用依法全额追回。同时，按骗取长护险基金金额的2-5倍对违规机构处以罚款，情节严重的，直接解除其长护险定点服务协议。若涉案金额较大、造假情节恶劣，涉嫌违法犯罪的，将依法移送公安机关，按刑法中诈骗罪追究其刑事责任。

另一方面，将对违规机构的法定代表人、主要负责人及实际控制人，采取5年内禁止从事定点长护服务机构管理活动的惩戒；对参与造假的其他相关工作人员，暂停其3个月至12个月的长护险基金支付资格，情节严重的，进一步限制其1年至3年从事长护险相关服务工作。

此外，还将限制定点重新申请，对因违法违规或严重违反协议约定被解除定点服务协议的机构，未满3年不得重新申请长护险定点资格；即使满3年，若未完全履行违约责任、未完成整改，也不得重新申请。

再者，将违规机构的行政处罚信息统一归集至公共信用信息平台，依法实施失信约束，公示违规信息，接受社会监督，形成“一处违法、处处受限”的惩戒氛围，倒逼机构规范经营。

头图为上海警方召开新闻发布会通报相关情况。警方供图