近期，多地惠民保产品开放2026年投保。《金融时报》记者梳理产品条款发现，多个产品对既往症人群的赔付责任进行了调整，下调报销比例，收紧对既往症认定范围。
对于上述现象，北京大学应用经济学博士后朱俊生在接受《金融时报》记者采访时表示，从表面看是保障收紧，但实际上反映了惠民保发展从快速扩面向精细化运营和可持续发展转变。
多个产品收缩保障责任
记者梳理多地2026版惠民保产品条款发现，既往症赔付责任的收缩并非个别现象，且主要集中在两个维度：一是直接下调既往症人群的报销比例；二是扩大既往症的认定范围，将更多常见慢性病及体检异常纳入其中。从调整幅度看，既往症人群保障水平的下降幅度普遍高于健康人群。
以上海“沪惠保”为例，住院自费责任、CAR-T及创新基因治疗药品责任的既往症赔付比例，从去年的50%、100%降至30%，与其他责任的既往症赔付比例拉齐。同时，划定部分特药赔付限额，9种国内特药年度限额为20万元。此外，扩展了既往症定义范围，增加了既往年度因疾病原因单年度获赔金额大于1000元的人群，以及投保前两年内确诊罹患相关重大疾病的人群。
2026版内蒙古“惠蒙保”产品详情页显示，基本医疗保险范围内住院医疗费用保障、基本医疗保险范围外住院医疗费用保障、CAR-T治疗药品费用保障等，均不对既往症参保人承担赔付责任。该产品既往症主要包括肿瘤、肝肾疾病、心脑血管及糖脂代谢类、肺部疾病四大类，包含白血病、冠心病、心肌梗死、糖尿病伴并发症等疾病。
针对上述调整，业界普遍认为，这与运营方希望控制赔付支出、维持产品长期运营有关。“沪惠保”项目组表示，对部分保障内容进行收紧，是为了合理优化赔付比例，兼顾公平及长效可持续。
多重原因导致保障收缩
凭借低门槛、广覆盖、带病可保的特点，惠民保快速推广，也吸引了大量高龄及带病人群参保，但随着运营周期（883436）拉长，部分惠民保产品面临赔付率持续走高、参保人群结构失衡的压力。
不少地方披露了当地惠民保赔付情况。例如，浙江省丽水市庆元县披露的2023年“浙里惠民保”赔付情况显示，保费收入1586万元，赔付金额超过保费收入59万元，赔付率达到103.7%。江苏省披露的2023年“镇江惠民保”赔付情况显示，赔付率高达111.8%。
“收紧赔付规则的核心原因是逆选择问题越来越突出。”朱俊生表示，早期，惠民保对既往症保障宽松，部分高风险群体更倾向参保，而健康群体的退出导致赔付率持续上升。此外，参保率下降也是原因之一。近年来，一些地区惠民保参保率下降，风险分散能力降低，高风险群体比例上升，形成典型的“死亡螺旋”，进一步加剧了基金压力。另外，医疗费用持续上涨也值得关注。创新药（886015）、高值耗材以及罕见病治疗不断纳入保障范围，但保费长期维持在低水平，精算压力显著增加。
“地方财政支持逐渐弱化，保险公司开始更加关注精算平衡和长期经营，因此，调整保障责任成为必然选择。”朱俊生认为。
惠民保走向精准定价
金融监管总局去年7月发布的《关于推动城市商业医疗险高质量发展的通知》要求，各公司要按照商业保险的基本原则和客观规律开展业务，坚持保费收取与保障程度相适配、扩面提质与商业可持续发展相结合；保险公司应当围绕目标客户需求，合理拟订城市商业医疗险的保险责任、责任免除等重要条款内容。
业内人士认为，此次部分产品收缩保障责任，可视作对上述政策导向的具体执行。“无论是降低既往症赔付比例，还是限制既往症核心责任，本质上体现了惠民保发展的三个信号。”朱俊生表示，一是回归保险本质，更注重合理赔付；二是产品设计进入精细化阶段，通过分层保障和差异化责任提高可持续性；三是从追求规模转向追求质量，更关注续保率、风险池质量和长期经营能力。
某人身险公司有关负责人告诉记者：“惠民保本质上是商业保险，需要遵循精算逻辑。如果赔付长期处于高位，产品难以为继，最终受损的是所有参保人。”
为了实现惠民保的健康可持续发展，朱俊生建议，坚持普惠性原则，不因风险压力而失去广覆盖。对既往症实行差异化管理，如分层赔付。提高健康人群参保率，提供健康管理和慢病服务增加价值感。加强与基本医保协同，聚焦大病、高额费用及创新药（886015）保障。建立动态保障责任和保费调整机制，通过精算评估保障可持续运营。
“总体来看，多地惠民保产品责任调整不是倒退，而是进入高质量发展阶段的必然选择。未来，惠民保发展的方向不是简单扩大保障责任，而是在普惠性、保障力度与经营可持续之间找到平衡点。”朱俊生说。
目前，多地2026版惠民保正处于投保期，参保通道将于6月底或7月底关闭。业内人士提醒，有意愿参保的市民应仔细阅读新版产品说明书中的既往症条款，根据自身情况再行决策。
