□ 本报记者周敏
早上8点，周红霞接到社区民警的求助。“保障房片区一个女孩，留下字条说要跳楼，人失联了。”
周红霞清楚她的情况，重度精神分裂症，“大概率是自行停药了。”
赶紧找。去鼓楼的学校蹲守，去江宁的实习单位排查。最后女孩男友从六合赶回，众人在一家奶茶店找到了她。没有说教，周红霞陪她坐着，递上热水，等她哭出来，把情绪吐干净，再送进南京脑科医院（884301）。忙完已是晚上9点。
“情绪稳了，愿意配合用药，一周后就出院了。”
北京大学第六医院（884301）牵头的全国流调显示，我国成人抑郁症患者中，仅9.5%接受过治疗，充分治疗比例低至0.5%。数以千万计的受困者，徘徊在正规医疗体系之外。
核心瓶颈在专业人力。全国精神科医师约6.4万名，每10万人口仅4.6名。而在高收入国家，每10万人拥有的精神卫生工作人员在60名以上。单靠三甲专科医院（884301），填不上这个缺口。
诊疗重心开始往下走。国家卫生健康委明确，2025年至2027年为“儿科和精神卫生服务年”，推动精神卫生服务向基层延伸。去年，南京新建基层精神科门诊36家，今年再增12家。
周红霞所在的雨花台区铁心桥社区卫生服务中心，是首批挂牌的点位之一。门诊设在二楼拐角处，牌子写的是“医学心理科”，没叫“精神科”。
门开了，社区能治什么病？推门进来的人多吗？超出基层能力的疑难与危机，谁来兜底？近日，记者走访南京多家社区卫生服务中心，记录基层精神科的实际运转情况。
摸黑十年，等到一条路
老友近期性情大变，原本开朗的人整日沉默。看遍南京名院的神经内科，确诊为脑血管闭塞，但并无手术指征。一段时间后情绪仍低迷。秦淮区止马营社区卫生服务中心副主任薛坚委婉提醒：“要不去精神科看看？”被他果断拒绝。
国庆后赴外省名院求医。专家直言，血管堵塞不会导致情感淡漠，建议排查精神科。回来找薛坚，药物调理一周，情绪逐渐好转。家属仍难接受：“他是数学特级教师，脑子灵光得很，怎么可能有精神病？”
“公众对精神科的认知，长期停留在严重精神障碍层面。”南京脑科医院（884301）医学心理科主任医师柳娜说，实际上精神分裂症在患病人群中占比极小，而失眠、焦虑、抑郁这类轻症和亚健康状态才是绝大多数。社会节奏加快、不确定因素增加，都在推高心理问题的发生率。
她同时看见两端的错位。一边是社区医生的职能长期限定在严重精神障碍患者管理上，做建档、随访、督促服药。至于居民随口提起的失眠、烦躁、情绪低落，往往被一句“想开点”带过，或是直接推荐去大医院（884301）。另一边很多人一有症状就往专科医院（884301）挤，想立刻拿到确定的诊断。
但专科医院（884301）的承载力早已达到极限。日门诊量四五千，夜间门诊开到晚上9点难以结束，心理治疗预约通常要排一个月以上。“精神心理领域必须推进分级诊疗，基层是最关键的补位环节。但专业能力没法速成，缺规范、缺经验，评估工具也不足。”柳娜说。
周红霞在这条路上摸黑走了十多年。2011年起，她接管辖区400多名严重精神障碍患者，起初以为和管理高血压、糖尿病患者没两样，建完档案、定期随访就够了。第一次入户走访，推开门就看见患者情绪激动，家里砸得一片狼藉，对方站在阴影里眼神戒备：“你们是一伙的，是不是要把我抓去关起来？”那一刻她手足无措，也彻底想通：光靠“管理”走不进患者的世界，基层必须有实打实的临床诊疗能力。
2018年，省卫健委启动精神科医师转岗培训，基层骨干在南京脑科医院（884301）完成为期一年的理论学习和临床实践，考核合格后加注精神卫生执业资格。制度的闸门打开，周红霞第一时间报上名。如今，铁心桥社区卫生服务中心已攒出3名医生、2名护士的精神科团队，严重精神障碍随访占去近一半精力，剩下的时间留给精神科门诊和轻症干预，加班是常态。
江北新区盘城社区卫生服务中心的叶静，2021年参加转岗培训，2024年接手心理门诊。每周三、周五上午，江北精卫中心专家固定下沉坐诊，初诊评估、疑难研判、方案制定由专家把关，随访、调药、疏导交由社区团队。
底气在旁听与复盘里慢慢攒成。她学会从“睡不好”“浑身没劲”里捞出藏在躯体症状下的情绪线头。一位肾癌术后老人整夜失眠、情绪下坠，经专家联合评估后转至中大医院（884301）规范用药，再回社区调剂量。四次复诊，老人睡眠趋稳。“没有专家把关，我一个人不敢接。”
薛坚是为数不多带着行政职务参训的副院长。坐诊内科多年，他见过太多查不出病因的病人。“临床上约三分之一的问题属于心身疾病，胃溃疡、哮喘、常年控不稳的高血压，根子藏在没被看见的情绪里。只盯着血压血糖，兜不住心理因素，很多病永远调不顺。”培训归来，他第一件事就是在全院铺开心（KXIN）理症状识别培训。
环境退一步，人走进来了
培训结束回到全科坐诊，叶静碰到失眠、焦虑的患者，试着往心理方向引导，十有八九会被回绝：“你直接给我开点药就行。”一听见“精神”“心理”几个字，患者本能往后躲。
后来盘城社区卫生服务中心开设精神心理科，特意把诊室选在一楼裙楼，避开主门诊楼和住院部的交叉人流，还做了双层隔音。叶静见过有居民第一次来，在门口绕三圈不敢推门，最后趁候诊区没人，攥着医保卡溜进来，进门第一句话先问：“就诊记录不会进我单位档案吧？”
“病耻感是绕不开的坎。”柳娜说，上世纪90年代南京脑科医院（884301）刚开设相关门诊时，特意挂了“失眠专科”的牌子。没人愿意承认自己“心理有问题”，用躯体症状命名，门槛一下子低了。
这些年认知的水位线慢慢往上涨，医学心理科已分出失眠、焦虑、强迫、进食障碍等多个细分的专病门诊。但在基层，这条路才刚起步。南京绝大多数社区的这类门诊，都不挂“精神科”的醒目标牌，大多藏在不起眼的拐角，没有多余指向性标识。
铁心桥社区卫生服务中心副主任柏淑春在筹建精神科时，费了大功夫。为了去掉冷硬的“医院（884301）味”，她跑遍专科医院（884301）、养老院甚至法院调解室找参考，在网上前后翻了不下5000张图。硬塑料椅换成带软垫的藤编款，等候区摆上浅灰布艺沙发，墙面刷成暖米色和淡绿色，边角贴满仿真藤蔓。装修工人贴树叶贴得直抱怨：“至于这么细吗？”柏淑春说：“至于。”
起初院里同事都不理解。直到那次危机发生——一名孕妇建卡时刻意隐瞒精神分裂病史，自行停药备孕后情绪崩溃，扬言轻生。妇保科察觉异常，第一时间联动刚成立的精神科上门，全程协同疏导、贴身监护，最终母子平安。这事在院里传开，风向变了。后来全科碰到查无器质性病变的胸闷、头晕患者，没人再随便打发，都会主动填上转诊单。今年，铁心桥精神科约三分之二的就诊者，来自院内转介。
病人也在改变。失眠3年的老金，此前为了开助眠药要坐50分钟公交去脑科医院（884301），来回大半天耗进去，碰到熟人还要刻意绕开。那天他第一次拐进薛坚的诊室，坐下来聊了40分钟，说起走了3年的老伴，说起一人生活的孤单，70岁的老人老泪纵横。尽情释放后，回去睡了个久违的午觉，两天后他又推开门，进门第一句话：“今天想再聊聊。”现在，他会主动劝小区里其他有失眠困扰的老人：“家门口就能看，也不难为情。”
薛坚想帮助更多人。他和属地街道、社区深度联动，去综治中心坐诊咨询点，到社区给孩子做心理科普。疫情期间他值守的秦淮区心理求助热线保留至今，成了全区心理专线，前后接到过100多通求助电话。他总在电话里跟患者约错峰来：“精神心理科和别的门诊不一样，一帮人挤在走廊里等号，越排越焦虑。”
即便做了这么多软环境改造，还是有患者看完病出门，特意把病历本上就诊记录那一页折起来，塞进包最内层的口袋，生怕路上碰到熟人。门终于推开了。但跨进来的每一步，大家都走得小心翼翼。
撑不住的几根柱子还在晃
叶静接诊过一位三十多岁的女性，患有场所恐惧性焦虑，一进地铁或隧道就心慌气短，濒死感强烈。初诊评估后，她直接转介江北新区精卫中心规范开药。病情稳定后，患者再回社区复诊调药。七八个月下来，症状偶有波动，始终在可控范围内。
“分级诊疗的意义就在这里。”柳娜说，轻症和稳定期留在社区就近管理，急性期和复杂重症往上转。她心里有明确的转介硬标准：自杀或攻击风险高、共病增加病情复杂度、基层治疗数周疗效不佳或症状加重、症状特殊且社区缺乏对应评估工具。四条里满足任意一条，就必须上转。
目前，南京脑科医院（884301）已和高校、企事业单位打通了固定转诊通道，雨花台区也在做医教协同相关探索，学生心理危机可以直接联动学校和医院（884301）闭环处置。唯独从社区到专科医院（884301）这一段，制度性对接尚不成熟。
薛坚实实在在遇到过这种无力。一个重组家庭的孩子，父母离异，父亲有暴力倾向。孩子写下遗书站在窗边，字迹稚嫩：“你们都对我很好……以后再也见不到你们了。”外婆把孩子拉下来，送到薛坚的门诊。薛坚看着那张纸条，没挂号也没收费，陪孩子聊了很久。但他心里清楚，这超出了社区的边界。
没有转诊绿色通道，没有固定对接机制。薛坚能做的，是动用人脉，给专科医院（884301）相熟的主任打电话：“帮忙加个号，孩子急。”孩子最终送进去了。“这不是长久之计。”他说，“如果哪天私人关系不够用了，病人怎么办？”
药品也是一道关。社区常备基础抗抑郁药、助眠药和心境稳定剂，新型缓释剂、长效针剂、儿童青少年专用药，大多不在目录里。某社区精神科统计过，约三成复诊患者仍需往上级医院（884301）跑，“不是不想在社区拿，是拿不到”。止马营社区曾打算在警务站旁建设严重精神障碍患者取药点，因房子权属等问题，这事搁浅了。
所有掣肘里，最沉的还是人。培养一名能独立接诊的基层精神科医生，至少要一整年转岗培训加两三年临床打磨。公开材料显示，南京2019年起连续5年转岗培训，已培训合格204人，但全市社区医疗机构配备精神科资质医师仅82名。现实就是，不少医生刚攒出一点经验，转头就离开了。
精神疾病不挑时间发作，大半夜配合派出所出警、春节上门做危机评估是家常便饭。患者发病时可能动刀毁物，但现行机制对基层精防医生的职业保护仍有缺口。“真遇上极端情况，患者没有民事赔偿能力，现有的国家保障也只能覆盖最基础的部分。”柏淑春坦言。
更现实的是钱。老百姓的认知停留在“看病就是吃药打针”，聊半小时收几百块，多数人接受不了。社区心理疏导还没建立合理收费机制，眼下只能先做公益性倾听和初步干预。即便一些中心绩效向精防岗位倾斜，有的严重精神障碍随访补贴翻了十倍，但比起岗位的高压和高风险，仍是杯水车薪。有基层医生算过，一年下来纯心理门诊的额外收入也就万元上下。“真冲着这点钱，没人愿意干这行。”
留下来的人各有各的理由。周红霞说，“病人信你那种值，钱买不到。”薛坚说，“总要有人先干起来。”但情怀之外，始终需要制度的托底。
整个体系都在爬坡
凌晨1点，南京12356心理援助热线接通。电话那头是个刚下晚班的年轻人，在公司楼下的长椅上坐了两个小时，不想回家。接线员陪他聊了47分钟，等他情绪平复，约好第二天下午直接去家附近的社区心理门诊。
去年5月这条热线开通后，日均接通120通来电。来电人群以中青年为主，恋爱婚姻家庭纠纷占首位，其次是精神心理困扰、人际冲突和职场学业压力。很多打进电话的人，还没到“必须吃药”的临床诊断标准，只是卡在了情绪的死胡同里。诊室之外，需要更多藏在社区缝隙里的力量托住。
汤贺闲从设计转行学心理，和止马营社区的需求刚好对上。“小时候父亲管教极严，打骂是家常便饭，那几年的恐惧直接刻进了潜意识。直到现在，若有人突然从背后拍我一下，我还是会猛地吓一跳。”这种对惊吓的敏感，推着她一步步走到心理学的领域里。社区用免费场地置换公益服务，她的爱睿思工作室落在这里，定期开情感课程、做公益心理咨询。
她接诊过一个确诊双相情感障碍的初二男孩，脾气暴躁，解不出题就拿头往墙上撞。孩子极度排斥去医院（884301）就诊，汤贺闲干脆不跟孩子谈，只陪着父母调整相处模式。整整陪跑半年，父亲学会了在孩子情绪上来时闭嘴，母亲不再追在后面讲道理。半年后，男孩顺利复学。“父母的状态变了，孩子自然就顺过来了。”
国家最新流调显示，我国儿童青少年心理行为问题患病率达17.5%，神经发育障碍、情绪障碍正在浮出水面。“很多家长和学校看见孩子厌学、情绪崩溃，第一反应是‘矫情’，直到看见孩子手臂上的刀痕才慌了神。很多时候病还没浮出水面，错误的教育方式已经在把孩子往情绪的死角里推。”高淳区人民医院（884301）儿科退休医生、中级心理治疗师黄婷干了一辈子临床，最见不得这种慢半拍的反应。
于是她在河滨社区办起“心力量”工作室。每周固定开读书会，教普通家长怎么和孩子好好沟通。四五十场活动做下来，她算过一笔账：团体辅导和科普的效率，比一对一接诊高得多。“防病，永远比等到发病再治重要。”
柳娜很认同这一思路。精神心理障碍患者不仅需要药物，还需要行为管理、认知调整这类非药物的心理处方，有时可以自主调整。有城市尝试在闹市区开心（KXIN）理书局，大家一块开心（KXIN）理学读书会、自我调适，慢慢把心理学常识揉进日常里。
补位的网刚织起一点雏形，新的缺口不断冒出来。在国家心理健康和精神卫生防治中心调研会上，柏淑春提了一串绕不开的现实问题：基层精神科护士没有独立的职称培养通道，愿意做精神科工作的人怎么留得住？一线社工自己垫钱给困难患者买药是常态，能不能有明确的报销渠道？面向精神障碍群体的专业心理陪诊力量至今空白，独居患者或唯一监护人去医院（884301）取药的路多难走？
她的建议没有半句空话：定岗定员，给精防人员单独划定专项绩效系数；扩容基层精神类药品目录；砍掉不必要的过度留痕台账。
整个基层精神心理服务的体系，都在往坡上爬。这条没有捷径的路，得靠制度和各方力量，一步一步慢慢踩实，才能让更多徘徊在拐角门外的人，放心地推开门走进去。
