罕见病问题“不罕见”：难诊治、难研发、难上市、难进医保

“玻璃人”（血友病）、“木偶人”（多发性硬化症）、“不自觉跳舞”（亨廷顿舞蹈症）、“松软儿”（脊髓性肌萎缩症）这些疾病均为罕见病，又被称为“孤儿病”。全世界已知的罕见病约有7000种，按照五十万分之一发病率测算，预估我国罕见病患者总数不低于2500万。

罕见病作为一个整体并不罕见，但对于单个罕见病病种，无论在新药研发还是临床治疗方面都面临着较大挑战，很多罕见病认识水平低、误诊率高、药物可及性也很差。以脊髓性肌萎缩症（SMA）为例，这是一种被称为“2岁以下婴幼儿头号遗传病杀手”的罕见病，患者脊髓内的运动神经细胞受到侵害后，会逐渐丧失各种运动功能，甚至呼吸和吞咽。很多儿科医生都对它知之甚少，甚至有些神经科医生也不一定能做出准确诊断，导致误诊率居高不下。一旦不幸确诊，患儿和家庭还将继续面临无药可用的窘境，家长只能投入更多的精力，从护理和营养上维持和改善患儿的器官功能。

据统计，仅有5%的罕见病有药可治 ，罕见病患者的医疗需求长期得不到满足，亟需药物研发突破现有的瓶颈。近年来，在国家政策的鼓励下，罕见病药物研发、诊治规范和患者关怀越发受到重视。

“无药可治”

2018年4月，国家卫生健康委员会等5部门联合制定了《第一批罕见病目录》，包含121种罕见病。据不完全统计，仅44个病种有相关药物在全球上市，多数疾病还处于无药可治的状态。

在近日第七届中国罕见病高峰论坛上，全国政协委员、国家卫健委罕见病诊疗与保障专家委员会副主任委员、北京大学第一医院教授丁洁表示，一方面，对罕见病发病机制研究不足，对治疗靶点的研究也不够；第二，企业研发新药通常需要投入上亿的资金和长达十多年的时间成本，而罕见病患病人群少，未来投资收益回报低，企业对罕见病药物的开发动力不足；第三，由于患病人群少，难以找到足够数量的病人开展相关临床试验，无法满足药品上市的要求。

罕见病药物的研发过程困难重重。由于罕见病的发病数量比较少，所以疾病的疾病机制、样本数量或者是临床研究的耗时、实验的终点设置本身都是一个相对困难的过程。

“当临床实验的结果交到国家药品监督管理局的时候，由于这些数据相对比较贫乏，不像糖尿病、高血压有几万人的数据，罕见病一般只有几十人的数据。要做出一个有效的、正确的判断，本身也是一个很困难的过程。”罗氏中国神经学领域临床科学家张巍峰在上述论坛上表示，“由于研发成本高昂，上市之后价格也肯定高昂，企业的回报未必丰厚。这要求一家专注于罕见病药物研发的公司要有更强的社会责任感，更长期、更稳定的经济投入。”

罗氏是全球药企中研发投入最多的企业之一。张巍峰表示，2017年罗氏研发总投入106亿美元，其中相当一部分投在罕见病领域。“目前进入临床研发及上市阶段的罕见病药物总共9个，覆盖超过10种罕见病，已经完成和正在进行的临床实验超过50项。”

在美国，“很多小型生物制药公司在罕见疾病药物的研发前期阶段，会得到非常多的公共资源支持。”罕见病发展中心（CORD）创始人、主任黄如方介绍，如果没有政策优惠，研发难以为继，美国最大的亨廷顿舞蹈症基金会每年投入数千万美元进行科研，“很多钱都是打水漂的，亨廷顿舞蹈症现在仍然没有治疗药物，基础研究一定需要公共资源去投入。罕见病的产品到临床阶段才可能挣钱。欧美很多小的孤儿药公司当药物到临床阶段就卖给大公司。中国现在非常薄弱的环节是公共资源的投入非常少，到底能募集到多少公共资源去投入到药物前期研发阶段，我们自己也在思考这个问题。”

政策推动

以“冰桶挑战”为代表的一系列社会公益活动使罕见病进入大众视野，政府和社会各界对罕见病的关注度不断提升。在药物加速审评审批的东风下，监管部门也逐渐加强了对于罕见病药物的重视。

与罕见病相关的政策分为若干环节，如基础科学研究方面科研资金如何倾斜‘临床诊治方面如何有针对性地搭建医生服务网络；药物注册审批方面如何加速等。

2017年《“健康中国2030”规划纲要》明确提出完善罕见病药品供应保障体系的任务；同年《关于深化审评审批制度改革鼓励药品医疗器械创新的意见》中进一步提出要提升罕见病用药的可及性；2018年国家又公布了《第一批罕见病目录》以及《中国罕见病研究报告（2018）》。

在临床上，国内罕见病领域的专家们正致力于研究中国特色罕见病的发病特点和诊疗现状，从而提出更加“接地气”的解决办法。丁洁介绍，近期各地的很多罕见病专科正积极合作，例如开展注册登记和数据共享。通过不断建立多学科诊疗模式、研究制定临床诊疗规范或共识，推动医生诊疗水平的进步。

“政策利好主要体现在三个方面，第一是可以加速审评，第二是允许有条件审批，第三是允许使用海外的数据进行审批。”张巍峰表示，政府通过明确罕见病目录、简化罕见病药品上市要求等措施，为中国罕见病的诊断和药物研发创造了一个较好的政策环境。

目前，已经有一些罕见病患者和创新药企尝到了政策红利。据罗氏制药医学部副总裁李玮介绍，2016年，在患者群体和专家的呼吁下，原国家食品药品监督管理总局免三期临床试验批准了罗氏集团的托珠单抗（雅美罗）用于治疗全身型幼年特发性关节炎（简称sJIA），比原计划上市时间提前了四年。目前另一款用于治疗A型血友病的新药也在今年获得了国家药品监督管理局的罕见病新药加速审批。

除了上市前，罕见病药物在上市后如何提高可及性也是一大难题。

在罕见病救助和保障方面，我国各地方政府也正在因地制宜地摸索出各种特色模式。罕见病发展中心（CORD）高级顾问、青岛市社会保险研究会副会长刘军帅介绍，在罕见病领域，我国已有很多地方探索出很多模式，比如浙江模式、青岛模式，这些模式都是由当地政府主导，部分病种多方共付的模式。具有政府多部门联动、社会多方资源共享的特点，这样患者在报销后，自己支付的费用在承受范围内，最大程度减轻患者经济负担。

“医疗保障制度最关键在于公平和可持续。”刘军帅认为，一方面可以将社会保险与慈善相结合，提高罕见病药报销比例；另一方面，针对罕见病医保报销制定出独立的罕见病政策，单独筹资单独支付。医保三大要素，筹资、待遇、付费，三者均需独立。“罕见病医疗保障是一个伦理问题，少数人的生命也是生命，所以必须给予良好的福利政策；但是，如果与其他病放在同一个体系里，公平性问题必然绕不开，所以需要独立筹资独立运作。”

（编辑：张伟贤）