专访 | 如何构建以健康价值为导向的基本医保制度？

我国已建成世界上规模最大的基本医疗保障网，13亿多中国人看得起病、用得起药。当前，受经济社会发展水平和基金支撑能力影响，医疗保障还要坚持保障基本，实行与社会主义初级阶段相适应的保障水平，因此只能立足于为群众提供基本疾病治疗保障，着力满足群众基本医疗需求。不过，医疗保障制度作为社会保障体系和医药卫生体系的交集部分，既有分散疾病风险、降低经济负担的保险属性，又有促进改善人群健康结果的健康属性。随着民众对健康保障需求的提升以及健康中国战略的逐步推进，“十四五”期间，我国医保制度建设将在发挥分散疾病风险功能的基础上，更加关注多层次与整体性的健康保障需求，进一步增强参保人的获得感。

然而，面对有限的医保基金和参保人无限的保障需求，从“保障疾病”向“保障健康”的转变并非一件易事。在这个过程中，不仅需要明确界定“健康价值”的概念，建立一套相应的“健康价值”评估机制，更需要医保付费方式乃至部分医保管理制度的彻底转变。那么，未来医保制度要如何发展才能推动实现这一变革？国际上有哪些经验可以借鉴？复旦大学药物经济学研究与评估中心陈文教授和我们分享了他的观点。

简单讲，健康价值就是在资源约束下特定卫生技术、项目或政策对恢复健康、维持健康、改善健康的作用，反映所能获得的健康结果与其所消耗的卫生资源成本之间的效费比。医疗价值则是微观意义上特定卫生技术或项目实施后所观察到的医疗结局，既可以是通过临床试验获得的功效和安全性结局，也可以是真实世界环境下观察到的效果或与可比卫生技术或项目相比较的相对效果，同时也可有卫生技术或项目使用对象的健康相关生活质量变化。例如，完全或部分缓解率、无进展生存率等指标都足以反映抗癌药物的医疗价值。医疗价值是评估健康价值的基础，没有医疗价值证据就无从获得健康价值评估所需要的健康结果。健康价值又比医疗价值具有更广泛的内涵，健康价值更强调长期健康结果以及在此基础上反映出的经济性（性价比）。仍以抗癌药为例，中位生存时间以及质量调整生命年才能更好反映长期健康结果，并测算单位成本下的健康结果来反映抗癌药的价值。

“以健康价值为导向”体现的是一种理念，即以既定的资源投入追求健康结果最大化为目标。我们认为以健康价值为导向是基本医疗保险制度高质量发展的根本落脚点，是价值医保的具体体现。基本医疗保险制度被认为是为人民提供就医经济保障、分担就医经济风险的一项制度安排，其出发点是确保所有人都能获得所需要的基本医疗卫生服务，减少因病致贫、因病返贫。另一方面，基本医疗保险制度在保障参保者就医需求的同时，也满足了参保者对恢复健康、维持健康、改善健康的需要。因此，“以健康价值为导向”是基本医疗保险制度“以人民健康为中心”原则的切实体现，为基本医疗保险发挥战略性购买作用提供目标导向和策略指导。

在具体操作上，“以健康价值为导向”反映的是对于具体卫生技术、项目或政策的选择，追求所能获得的性价比（成本效果）的最大化，这能为基本医疗保险保障范围的确定、卫生技术与项目的定价以及支付管理的创新提供标杆与抓手。

在微观层面，从健康价值理念到健康价值评估实践，再到政策与管理应用，国际上已形成较为成熟的模式，尤其在新技术的医保准入、定价与支付方面应用广泛。针对新的特定卫生技术或项目，以卫生技术评估（HTA）为工具，主要发达国家业已形成HTA证据生产、评审与政策应用的一整套流程与规范。需要指出的是，特定卫生技术或项目的健康价值是HTA证据的核心内容，与其他的HTA证据，如卫生技术或项目的医疗价值、预算影响、社会伦理因素等，共同为决策提供支持。

健康价值评估机制包括评估机构、评估规范与标准设定、评估结果评审与应用。国际上常见的HTA评估机构可以是准政府部门、学术研究机构或提供卫生技术的企业；评估规范与标准一般以官方或学术性评估指南来设定，也可由使用HTA证据的决策部门来规定；对评估结果的评审一般也由使用HTA证据的决策部门组织专家委员会来开展，并基于评审结果提出决策建议。程序透明、信息公开（评估结果与评审结果的公开）和专家准则是保证这套评估机制科学规范运行的主要措施。

我国卫生技术评估及其应用尚处于发展初期。过去几年随着国家医保准入谈判的开展，健康价值（经济性）以及其他HTA证据成为准入谈判的重要基础，在很大程度上提高了健康价值的社会认知与接受度。相信在不断实践完善过程中，充分借鉴吸收国际有益经验，会逐步形成中国特色的健康价值评估机制及其政策应用体系。

向医疗行为付费表现为基于活动或服务产出的支付方式，目前通行的按项目、按病种、按服务单元支付都属于此类别；向医疗结果或健康结果付费可看成为按绩效支付。从对医疗行为付费转向对医疗结果甚至于健康结果付费是国际上医疗保险支付方式发展走向，其理念符合医疗保险购买者的定位，即以合理的价格购买能改进医疗结果或健康结果的有效服务。按绩效支付向服务提供方传递了注重医疗结果以至健康结果的强烈信号，并通过支付杠杆产生改进医疗结果或健康结果的激励。

这样的支付改革在国际上多有报道，其成效在很大程度上受到其所在医疗制度内外环境和按绩效支付设计等诸多因素的影响。国内医保支付方式改革也提出了医保基金总额预算要与医疗质量、协议履行绩效考核结果相挂钩的改革要求，也有省市对新的医疗服务项目开展按绩效支付的积极探索。此外，国际上对创新药品按其疗效或健康价值证据由医疗保险经办机构与提供创新药品的企业进行风险分担，也是按绩效支付的具体体现，由于兼顾了医疗保险方与制药企业的各自诉求而受到推崇。

向按绩效支付的转变，就像按项目支付向各种打包支付转变那样，需要按绩效支付方案的良好设计以及利益相关方的认识与行为改变。确定能灵敏反映医疗结果或健康结果的绩效指标，对这些指标进行监测评价并将之与支付安排相关联，这些是按绩效支付的技术要求。这意味着医疗保险经办机构要从对医疗服务过程合规性的管理转向对医疗服务合理性与绩效测评的管理。对服务提供方而言，按绩效支付将使其直接承担医疗结果不确定性的风险，并考验医疗机构及其专业人员管控医疗结果风险的集成力，同时也会推动其主动选择并推广使用更具健康价值的卫生技术和项目。

卫生技术评估基于对卫生技术、项目和政策的多维度评价，提供包括健康价值在内的科学证据，为决策提供循证支持。在构建以健康价值为导向的基本医疗保险制度过程中，卫生技术评估可为医疗保险发挥战略性购买作用提供循证支持。在确定保障范围方面，卫生技术评估证据可用于筛选临床价值高、经济学评价优良的药品、诊疗项目、医用耗材，提供新技术纳入医保支付范围后在真实世界环境下的健康价值证据，为医保目录动态调整提供技术保障；在定价和创新支付方面，卫生技术评估证据可用于对纳入医保支付范围的新药品、诊疗项目、医用耗材支付标准的确定提供证据支持，引导以价值为导向的技术研发，也能为按绩效支付的创新设计与实施提供依据；在协议管理方面，卫生技术评估可用于协议约定的医疗质量评定与绩效考核的技术支持等。同时，随着基本医保的健康价值导向，必能引导并推动以健康价值为导向的医药服务提供，从而形成基于健康价值的医疗保障与医药服务供给侧的协同发展格局。

以国家医保药品准入谈判为例。在传统的医保药品目录调整中，新药纳入目录与确定医保支付标准是分离的。新药一旦被遴选纳入医保目录，由于其尚处于专利期或独家生产状态，很难对其采取有效的价格管控，也很难建立新药与医保目录内相同适应症的其他药品之间合理的比价关系。国家医保局成立以来开展的4次医保药品准入谈判，从根本上改变了这个局面，卫生技术评估证据成为准入谈判及由此确定的支付标准的重要依据。每次医保药品目录调整开始，由企业提出准入申请，并提交产品相关信息及卫生技术评估证据，经过专家遴选及卫生技术评估证据评审，综合考量以药品健康价值和基金可承受性为核心的多维度证据，形成谈判底价，开展与企业的准入谈判。对于谈判成功的新药，准入谈判不仅确定其被纳入医保目录，也决定了其纳入医保目录后的医保支付标准。由此，卫生技术评估嵌入到医保目录准入与支付标准确定的流程中，成为医保目录动态调整的核心机制，并在实践中不断完善发展。

实际上，近年来为促进健康中国战略实施，医保部门已经开始关注“健康价值”，充分加强与卫生健康部门的协同联动，支持基层医疗卫生机构开展健康管理，如在完善城乡居民医保高血压糖尿病门诊用药保障机制过程中，支持家庭医生为签约患者提供精准健康服务。未来的基本医疗保障将致力于在保基本的基础上进一步“提质”“增效”，为参保人带来更多获得感与幸福感。