银保监会发文，直指商业健康险三大问题

1月18日，中国证券报·中证金牛座记者获悉，银保监会人身险部近日向各人身保险公司下发《关于印发商业健康保险发展问题和建议报告的通知》（以下简称“《通知》”）。

《通知》直指当前商业健康险存在三大问题：风险保障能力不足、专业经营水平不高、业务风险不容忽视。

在售的健康险产品同质化严重

在风险保障能力不足方面，《通知》认为，

产品同质化严重。在售的健康保险责任和可投保人群高度相似，差异化不足，同时不少产品均设置了较高的免赔额和一定的自付比例，对消费者医疗费用支出补偿有限。

中高端医疗服务供给较少。我国中高收入群体日益增加，而医疗保险缺少中高端医疗服务或一般设置有较高的门槛条件，在满足该类群体日益增长的定期医疗咨询、专家/特需门诊、高端设备使用等服务需求方面存在明显不足。

部分热销业务责任与基本医保范围高度重合，边界不够清晰，未能对基本医保形成有效补充。

健康险产品设计科学性和精准性有待提高

在专业经营水平不高的问题上，《通知》指出，一是由于经营时间短等原因，经验数据积累不足，已经积累的部分数据，尚缺乏深度的挖掘和整理。健康保险产品设计的科学性和精准性有待提高。

二是与健康管理融合度不够，缺乏对客户事前事中健康管理，大都着重于进行事后赔付，未能形成“保险+健康管理”业务模式，对医疗费用支出管控效率低。

三是与大健康产业协同不足，缺乏同医院、药企、康复机构、社保体系的密切合作，对患者就医行为必要性难以评估，影响了行业自身的供给和风控能力提升。

城市定制型医疗险很可能出现亏损

在业务风险方面，长期医疗保险还处于发展初期，应对险种面临的医疗费用通胀、选择性退保、过度医疗等内外部风险的管控能力不足。长期护理保险和失能保险发展较为缓慢，业务规模较小，缺乏有效的风险管理和经营经验。

相当一部分医疗保险缺乏专业化核保政策，简单将带病体、老年人拒之门外，持续保障的作用发挥不够，主观筛选人群规避赔付风险。

在创新药的准入和保障上发挥作用不足，没能发挥商业保险灵活优势，对基本医保创新药保障不足的问题形成有效补充。

近年来城市定制型医疗保险项目在各地快速发展，但该类业务由于不进行核保、统一费率，产品大都为短期险，可能因为参保人逆选择导致项目不可持续，同时部分地方政府部门还设置了业务最低赔付水平要求，保险公司很可能出现亏损，降低后续参与积极性。

四方面实现商业健康险高质量发展

对此，《通知》提出，商业健康保险更好地深入贯彻落实党中央国务院的重大决策部署、服务健康中国战略、积极应对人口老龄化、实现高质量发展可重点从以下四个方面努力：

加强多方协作。

深化供给侧改革。

保证城市定制医疗项目持续性，包括不断优化城市定制型等产品设计，增加参保人群黏性，确保项目可长期持续，稳定参保群众长期保障预期；推动开放基本医保居民个人账户使用，为本人及直系亲属缴纳保费，吸引更多人群参保；客观全面宣传产品责任，对产品的保额、免赔额、自付比例等关键信息进行重点说明，减少销售误导；扩宽城市定制型医疗保险筹资来源，鼓励通过慈善捐赠等方式补充基金，为支付能力不足、罕见病患者等群体提供费率或赔付政策倾斜，实现共同富裕。

推进长效机制建设。包括探索制定商保目录，明确商业健康保险保障范围并进行动态调整，找准保障定位；推动保险条款标准化、通俗化和简单化制度建设，提升条款合规性、可读性和透明度，促进消费者对商业健康保险的理解和认识；鼓励商业健康保险发展条件较为成熟的地区先行先试，探索为中高端收入人群提供更多高质量、个性化的保险产品和健康管理服务。

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