“十五五”医保改革怎么干：集采提质扩围，多措并举支持创新

　　记者闫硕

　　9月4日，国新办举行“开局起步‘十五五’”系列主题新闻发布会。会上，国家医保局相关负责人介绍推进医保高质量发展、更好服务中国式现代化建设的有关情况，并答记者问。

　　国家医保局副局长施子海指出，“十四五”时期，我国建成了全世界最大的基本医疗保障网，参保率稳定在95%，医保基金运行安全稳健；纳入基本医保药品目录的药品达3253种，职工和居民医保住院费用政策范围内报销比例分别为80%和70%左右；支付方式改革、集中带量采购全面推开。

　　“十五五”时期是健全多层次医疗保障体系的关键阶段。国家医保局将优化多层次医疗保障体系，提升大病保险和医疗救助水平，支持商业医疗保险与基本医保衔接互补、错位发展。规范化、制度化、常态化开展药品耗材集中带量采购。规范医保目录管理，加大对创新药械和创新服务的支持力度，推动中国医药走出去。

　　与此同时，“十五五”期间，医保部门将坚持精细化管理导向，加强基金全流程管理，强化收支监测预警。持续加大基金监管力度，常态化开展基金飞行检查、日常核查和智能监管，严厉打击欺诈骗保行为，确保医保基金安全。

　　持续扩大集采覆盖面

　　2018年以来，国家医保局会同相关部门累计开展12批国家组织药品集采，覆盖555种药品；开展6批国家组织高值医用耗材集采，覆盖9大类142种耗材；同时，各地普遍开展省级集采，持续方便群众获得质优价宜的医药产品。

　　施子海表示，“十五五”时期，国家医保局将规范化、制度化、常态化推进药品和医用耗材集中带量采购。

　　一是持续扩大集采覆盖面。常态化开展国家组织药品、医用耗材集采，指导地方深入推进省际联盟采购，继续坚持“新药不集采，集采非新药”，将更多临床用量大、价格虚高的品种纳入采购范围，持续深耕中药、生物药、医用耗材等领域，切实减轻群众的费用负担。

　　二是优化规则引导理性竞争。坚持“稳临床、保质量、反内卷、防围标”的原则，优化采购规则，更加注重临床需求，通过“畸高价要出局，畸低价不带量”，引导行业公平、理性竞争，同时医保部门坚决打击医药集采领域围标串标行为。

　　三是协同做好保质稳供。对集采而言，质量是“入门证”，保供是“结算单”。一方面，医保部门将加强与药监部门的协同，严格集采质量门槛要求，实现国家集采中选企业检查和品种抽检两个“全覆盖”，对发现问题的企业严肃处置。

　　另一方面，医保部门将督促中选企业履行保供主体责任，切实保障供应并督促履约。聚焦集采报量规范性、中选结果落地执行等开展督导监测，同时优化考核避免“一刀切”。推进医保与医药企业直接结算，推进集采中选药品进基层医疗机构、进民营医院、进定点零售药店，进一步提升集采药品的可及性。

　　从实践中看，集采可以挤出药品流通环节的价格水分，减轻群众费用负担。值得一提的是，集采只是医药价格形成机制改革当中的一环。医药价格一头连着民生福祉，一头关乎医药产业长远发展，一直是社会高度关注的议题。

　　《全民医疗保障“十五五”规划》对深化医药服务改革、支持医药创新高质量发展作出了系统部署。施子海表示，“十五五”期间，国家医保局将努力平衡好惠民生和促发展的关系。从惠民生的角度讲，一方面，医保着力保障群众获得质优价宜的医药产品。“十五五”期间，国家医保局将持续深化药品耗材的价格治理，督促企业主动规范价格行为，常态化实施挂网价格“红黄标”风险预警，提醒医疗机构优先选用性价比更高的药品耗材。

　　同时，持续完善定点药店比价小程序、价格热力图等场景应用，实现“货比三家”，提升便民惠民质效。

　　另一方面，医保着力促进提升医疗卫生服务的质量和水平。国家医保局将牵头深化医疗服务价格形成机制改革，总结3省5市改革试点经验，推动医疗服务价格动态调整机制常态化运行，保障群众获得高质量、有效率、能负担的医疗服务。

　　同时，在全面完成40批立项指南编制工作的基础上，聚焦“一老一小”看病就医需求，指导各地落实并用好“免陪照护”“安宁疗护”“早产儿护理”等30多项新增价格项目，引导医疗机构补齐医疗服务短板，让价格改革更好地传递民生温度。旗帜鲜明支持真创新

　　从促发展角度来说，国家医保局始终旗帜鲜明地支持医药供给侧高质量创新发展。

　　施子海指出，一是实行新上市药品首发价格企业自评制度，根据企业自评结果分别予以政策支持和引导，支持高水平创新药在上市初期制定与高投入、高风险相符的价格，并且在一定时期内保持价格的相对稳定。

　　二是试行医疗服务价格项目预立项制度，从新技术获准进入临床研究、新产品进入创新医疗器械特别审查程序到正式获批前，医保部门提前介入提供价格政策指引，畅通价格立项绿色通道，实行“一省立项、全国跟进”，推进实现获批应用与价格立项的无缝衔接，促进重大创新成果规模化应用。

　　在编制立项指南过程中，医保部门密切关注医疗技术创新成果，统一增设手术机器人、脑机接口等200余项相关价格项目，回应了一大批新技术新产品获批应用的收费诉求。这些价格项目落地实施以后，将给医疗机构带来增量发展，也将助力新技术新产品加快获得收益回报，实现患者获益、医疗提质、产业发展的多方共赢。

　　与此同时，医保部门积极推进医药创新成果更好惠及广大人民群众。2018年以来，国家医保局持续健全医保药品目录动态调整机制，累计新增纳入949种药品，其中含199种创新药。

　　国家医保局新闻发言人、副局长李滔表示，“十五五”期间，医保部门在坚持“保基本”的基础上，支持差异化创新，激励医药企业研发更多新药好药，也开发更多新的设备和新的技术，让老百姓更快、更实惠地享受到医药创新成果。

　　一方面，医保部门将推动更多新药进医保目录、能报销。面对“十五五”时期医药产业快速发展的新形势，国家医保局将持续坚持每年动态调整基本医保药品目录，将更多符合条件的针对肿瘤、罕见病、慢性病等重点疾病领域，以及儿童、老人等重点人群的创新药纳入报销范围。

　　同时，国家医保局也将优化完善商业健康保险创新药品目录，对超出基本医保范围但是创新程度高、临床价值大、患者获益明显的创新药，推荐由商业健康保险先行支付。通过“基本医保+商业健康险”双重保障，减轻重病患者的家庭经济负担。

　　另一方面，医保部门将推动医保医疗服务项目全国统一、均等化。当前，基本医保药品目录全国已经统一，但是哪些医疗服务项目和耗材能够报销，现在仍然由各省自行确定。群众就医时，一些医疗服务项目可能在某些省份能报销，但是在其他省份却不能报销。所以在“十五五”期间，国家医保局将着力推动医疗服务项目和医用耗材报销目录全国统一，进一步缩小地区之间报销政策的差异。

　　此外，医保部门还将推动医药创新成果快速进入临床、早应用。“十五五”期间，医保部门将加快医疗服务价格项目的立项，对具备临床价值的新技术、新业务，缩短其审批周期，推动创新成果尽早进入临床使用。同时，落实医疗机构特例单议工作机制，针对住院时间长、病情复杂、使用新药、新耗材、新技术等不适合按病种付费的病例，医疗机构可以按程序申报，专家评审后调整支付标准或者按项目付费，解除医院收治疑难重症和应用创新疗法的后顾之忧，让广大参保群众真正享受到医药创新发展带来的健康红利。

　　(作者：闫硕编辑：季媛媛,张星)