中华医学会糖尿病学分会常委兼秘书长潘琦：GLP-1药物与罕见眼病的风险提示不应被解读为“用药必致盲”

　　近期，围绕GLP-1受体激动剂的安全性争议还在发酵。美国FDA(美国食品药品监督管理局)将非动脉炎性前部缺血性视神经病变(NAION)写入12种该类药物的说明书。

　　上述消息发布后，关于GLP-1药物的恐慌开始蔓延。中华医学会糖尿病学分会常委兼秘书长、北京医院内分泌科主任医师潘琦在接受包括在内的媒体记者采访时表示，已经有患者开始惧怕使用GLP-1药物。

　　潘琦举例称，一位45岁患者的BMI达到32kg/m²，两种口服降糖药联用，但血糖仍未达标，其家族中还有人因卒中去世。三位医生给出使用GLP-1药物的建议，都被患者拒绝，原因是近期社交平台上出现的风险提示帖子。“对获益明确的患者，最好不要因为未知风险而盲目拒绝经医生判断后认为可以且应该使用的GLP-1药物。这是一次基于组间差异的风险提示，不构成因果定论。”用药人群与高危人群存在重叠

　　潘琦在采访中解释，药物与不良反应之间的因果判定，通常在临床上有一套通用标准：用药后出现，停药或减量后缓解，再次用药后重现。

　　而NAION目前只有第一条。FDA此次汇总126项随机对照研究，用药组发生率6.4/10万人年，对照组3.8/10万人年。按这个口径，10万人用药一年，比不用药或用其他药物的人多出约2.6例。她表示，若认定药物直接致病，处理方式会是撤市或限用。而说明书加注的定位是风险告知，与前者有本质区别。此外，FDA此次覆盖12种药物，没有对单一分子单独定性，针对的是类别层面。

　　潘琦认为，社交平台上的讨论忽略了这件事情的另一层变量。“能进入这些研究的人，本身是2型糖尿病合并高血压、血脂异常、超重或肥胖。这四项恰好也是缺血性视神经病变的危险因素。”潘琦说，“但人群高危与药物致病，是两件不同的事。”

　　从发病机制来看，NAION本身是血管事件——供应视神经的血管发生缺血，单侧、突发、通常无痛。危险因素几乎都指向血管，糖尿病、高血压、血脂异常、睡眠呼吸暂停、高龄、家族史。这解释了为什么一条眼科警示会落在降糖药上，这是由于用药人群与高危人群本来就大面积重叠。

　　罕见程度决定了它很难成为门诊常见事件。潘琦说道，不少眼科医生一辈子行医也没见过。这个病还会分流到神经内科，而神经内科医生同样少有机会遇到。换成糖尿病视网膜病变做参照，量级差别更直白。后者在糖尿病人群中患病率约30%。由于发病概率高，国内指南要求每年筛查一次，进展者则缩到3个月。高危人群建议加做眼科检查

　　在国内外指南里，GLP-1受体激动剂仍是2型糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病、或存在高危因素人群的必要选择。

　　同时，脂肪性肝炎、睡眠呼吸暂停、下肢缺血与糖尿病足，都有研究在推进。“今年有研究在下肢缺血性疾病上做出了治疗组与对照组的统计学差异，能减少截肢事件。”潘琦提到。

　　但她同时提醒，说明书变化导致的改变应该落在流程里。分层的入口是危险因素：糖尿病、高血压、血脂异常、睡眠呼吸暂停、高龄、家族史。

　　“对存在这些危险因素的人，用药前加做一次眼科检查。”潘琦补充说，国内外对NAION还没有必须筛查的共识，因为这一步是临床判断，不是强制流程。但从国内医疗实际来看，眼科检查可及，医保可付，对长期用药的人是一份低成本保障。

　　而使用GLP-1药物后是否定期复查，目前没有定论。真实世界研究和后续的再分析，都没有给出“一定要定期查”的结论。

　　但潘琦提醒，GLP-1药物获益端的人群画像已经很清楚。已患冠心病、脑卒中的人，合并肥胖、血糖长期不达标的人，从这类药里拿到的心肾保护更明确。“获益越确定的人，越不该被这条信息劝退。”风险或在处方外

　　 GLP-1类药物作为处方药，需要遵从医嘱。处方之外的用药情况也是GLP-1药物上市后一直被提醒的关键。

　　潘琦说，处方药意味着由受过规范化培训、取得医师资格的人，结合患者情况来判断。从电商下单、从医美机构带走，绕开的不只是审核，还有患者教育。比如规范用法是从小剂量起步，逐步加量，让身体适应代谢变化。“有人为了快，直接上大剂量。”

　　她提醒道，降糖与减重是两套适应证，后者用量普遍更高。NAION在病理生理上的一个可能机制，正是血糖、体重或代谢指标降得过快，血管内皮调节功能在短期内剧烈变化。快速减重的另一面是肌肉流失以及停药之后的反弹风险，反弹本身又是一次代谢波动。“这些叠加起来的结果，我们没法预测。”

　　由于此类药物的未知风险或风险提醒，已经有患者开始惧怕使用GLP-1药物。

　　对这一类已经写进指南、也写进心血管科、肾脏科和神经内科处方单的药物来说，一行说明书的边际影响，大概率停在流程细节上。但真正的变量在院外。当处方药以消费品的速度流通，监管强度跟不上商业速度，这一风险更大。潘琦没有回避风险，也没有放大它，“不能因为一件偶发的事件或者一个罕见病，把这一大类药物主流的获益抹杀掉。”