远程会诊画面。
泰州市人民医院（884301）医生指导基层医生。
泰州市基层慢病管理师资培训班。
□ 本报记者蒋明睿
2023年起，国家卫生健康委设立“癌症、心脑血管、呼吸和代谢性疾病防治研究国家科技重大专项”，着力解决“四大慢病”防治中的关键难题。2025年5月，南京医科大学牵头、泰州市组织申报的协同创新先行试验区(江苏泰州方案)获批，成为长三角地区唯一入选的地域方案，项目启动一年多来，泰州从已有的基层慢病管理实践出发，尝试将政府统筹、医院（884301）支撑、基层服务和数字技术连接起来，探索一条适合区域实际、能够持续运行的慢病综合防治路径。
技术赋能，慢病管理转向“数据找人”
慢性病的防治难点，不仅在于疾病种类多、病程长，更在于风险隐匿、管理持续时间长，以及医疗服务（881175）在不同层级之间的衔接断档。“基层患者随访意识不足，只要没有不舒服就不来医院（884301），我们很难及时掌握大家的情况。”泰兴市分界镇长生卫生院院长丁红军对泰州慢病管理的变化有着直观感受。过去，慢病患者到村卫生室测量血压、血糖，医生手工记录，信息分散在纸质台账和不同系统中。接入智慧化设备和管理平台后，患者建档、筛查、风险评估、规范诊疗、个性化干预、定期随访和长期管理，可以纳入相对完整的服务流程。平台会自动提醒即将复查或已经超期的患者，医生调阅既往健康档案、历次测量指标、用药记录和随访情况后，再根据风险程度安排复测、面诊、上门服务或转诊。“现在基层慢病已从‘等患者上门’转向‘数据找人’。”
泰州能够承担这项国家科技重大专项，并非没有道理。早在2022年10月，泰州针对慢性病防治推行“星网计划”，该计划以泰州市人民医院（884301）为中心，旨在构建覆盖市、县、乡、村的四级慢病防治网络。
泰州市高港区人民政府副区长孙达妮介绍，以医药高新区(高港区)为例，2023年，寺巷街道、白马镇、永安洲镇率先启动“星网计划”；2024年，项目扩展至全区所有镇街；2025年，随着协同创新先行试验区建设推进，相关工作进一步向全域覆盖。从试点到扩面，泰州逐步形成了一套以政府统筹为牵引、以区域医院（884301）为支撑、以基层医疗机构为落脚点的工作机制。已有的基层服务网络、信息化建设基础和医防协同实践，为国家重大专项在真实医疗场景中开展验证提供了条件。
作为牵头单位之一，南京医科大学校长胡志斌表示，重大专项并非科研单位单打独斗的项目，而是涉及地方卫生健康治理的系统工程。先行试验区既要应用科技成果，也要探索与之相适应的政策机制，检验技术和制度在真实场景中能否发挥作用。
目前，泰州已建设重大慢病医防融合创新平台，部署心电、审方、会诊、检查检验、质控五大区域平台，推动疾控中心、医院（884301）信息系统、基层医疗信息系统、基本公共卫生服务系统和全民健康云之间的数据互通。平台接入患者随访、运动、服药、检验检查、居家自测等多源数据，为持续管理提供支撑。
在医药高新区(高港区)，13家镇街卫生院、93家村卫生室已完成智慧化改造，基层配备有数字心电图机、物联血压计、血糖仪等设备，并推进数据自动上传、健康档案动态更新。截至目前，当地已为45.4万居民完善健康档案，累计完成65岁以上老年人体检33.3万人次；为11.3万名慢病患者完善电子健康档案，在册慢病患者管理率达98%以上，累计开展随访47.2万人次。依托区域平台，19名考核合格的专职审核员累计审核心电图13.9万份，监测处置危急值233人次。
“特别值得一提的是，AI技术深度接入数据系统，减轻基层人员负担。”孙达妮举例，一方面，AI系统对居民历年就诊、体检数据进行整合分析，预判居民慢病患病风险，依托算法模型自动生成个性化健康干预指导方案；另一方面，启用经过泰州方言训练的AI外呼系统，可识别本地方言，依托标准化话术模板主动对接居民，搭配短信推送渠道，开展健康提醒、科普宣教，把健康服务精准触达高风险人群。
多方协同，优质医疗下沉基层一线
慢病防控体系建设不只是把一个管理平台铺开，更是要回答一系列更具体的问题，不同层级的医疗机构如何分工？大医院（884301）的技术和人才怎样下沉？
泰州市人民医院（884301）(南京医科大学附属泰州人民医院（884301）)院长陈明龙介绍，针对基层医生的实际需求，医院（884301）牵头编制《乡村医生慢病管理手册》《血管呵护指南》等多种科普教材图书，将复杂的管理要求拆解成具体问题和操作流程，方便村医在工作中查阅使用。医院（884301）还通过集中、小组、一对一等多种形式对基层村医开展慢病防控、慢病手环和智慧村医网平台使用等多轮立体培训，同时培训村医采用医学大模型(LLM)辅助村医共病管理，使村医完全采纳率达到90%以上，为人工智能（885728）赋能基层慢病管理提供了初步证据。
与此同时，区域医院（884301）的专家开始通过平台承接村医发起的远程会诊需求。泰兴市人民政府副市长惠星说，泰兴市人民医院（884301）组织慢病专科医师轮流值班，构建“基层检查、上级诊断、结果互认”的“心电一张网”，心电图审核人员对基层站点实时上传的心电图开展线上即时审核，打破了地域空间束缚。群众不用跑大医院（884301），在家门口的基层医疗机构，就可以享受到同级医院（884301）标准的诊疗、检查判读服务。
“部分患者出院后仍然需要长期随访、用药指导和风险管理。如果患者回到基层后，医院（884301）与村医之间缺乏有效衔接，院内治疗和院外管理就容易脱节。”泰州市人民医院（884301）(南京医科大学附属泰州人民医院（884301）)副院长褚明说，重大慢病医防融合创新平台上已打通医院（884301）和村医工作站之间的数据信息，村医可以查看患者在上级大医院（884301）接受的检查、使用的药物以及出院小结等信息。“现在患者出院的时候，我会告诉他回家后可以找哪位村医，这样既帮助基层医师有针对性地开展随访，又能增强患者对基层服务的信任。”
褚明坦言，基层配备了设备，并不意味着设备就能真正发挥作用，有的村医不会操作，有的则不愿意做。这与基层医生的年龄结构、知识背景和工作条件有关。对他们而言，新增一项检查工作，也意味着额外的时间和精力投入。如果缺少相应的培训、支持和激励，仅仅把设备配置下去，很难保证它能够被持续、规范地使用。
为此，泰州尝试将慢病管理的工作数量与质量结合，按季度统计、考核和发放绩效激励。陈明龙告诉记者，激励政策实施后，随访录音率从2025年第一季度的8.2%提高到2026年第二季度的96.3%，血压自动上传率从44.8%提高到92.6%，血糖自动上传率从44.5%提高到90.1%，录音质控合格率从58.3%提高到87.4%，基层慢病服务正从“被动落实任务”向“主动精准服务”转变。
机制探索，打造可复制的“泰州经验”
泰州正在逐步打通慢病防治的多个环节，但对于一项实施周期（883436）为4年的国家科技重大专项而言，平台建成、数据互通、管理量提升只是阶段性成果。如何让这套体系持续运转，仍有不少问题需要回答。
“各个县区包括全国各地，信息化建设是不同步的，各地的需求也不一样。”陈明龙说，首先推广过程中，既要考虑建设成本，也要根据当地实际进行方案创新。因此，接下来需要进一步厘清，哪些经验可以直接推广，哪些工具和平台能够复用，哪些工作机制需要结合地方情况重新设计。
其次是医疗、医保、医药之间的协同。慢病防控涉及筛查、诊疗、长期随访和用药管理，需要医疗机构、医保支付机制和药品保障相互配合。若基层医生承担了更多管理任务，却缺少相应的工作量认定和支付保障，服务就难以长期维持。
泰兴则将继续推进重大慢病防控基地建设，完善筛查、随访、转诊和急危重症救治之间的衔接。惠星介绍，下一步将重点推进基层诊室、管理中心和区域医院（884301）的功能整合，探索处方流转、远程会诊、检查检验预约和药品配送等服务，减少患者就医往返。同时将加强市直医院（884301）与120急救中心协同联动机制，优化急危重症慢病患者救治流程，切实提升严重慢病患者应急救治能力。
技术之外，还要同步探索与之相适应的制度安排。胡志斌提出，要结合项目推进实际，探索慢病防控领域的支付保障和跨部门协同机制，把“政策实验”嵌入“技术实验”全过程。
基层医疗机构能否接得住、用得好，是检验技术下沉成效的重要标准。为此，南京医科大学将继续发挥学科和科研优势，加强人才与平台协同。一方面，加大慢病防治领域人才培养力度，推动研究生培养、博士后工作站建设与试验区实践相结合，让科研人才在一线发现问题、解决问题；另一方面，推动学校公共卫生学院、第一附属医院（884301）与附属泰州人民医院（884301）深化合作，贯通技术研究、临床攻关和基层实践，促进前沿科研成果转化应用。
泰州市卫生健康委党组书记、主任，泰州市中医药管理局局长顾宝林表示，泰州并不仅仅期待建成一个示范平台，而是希望通过实践，为全国慢病防控积累能够经受检验、具有推广价值的经验。泰州将边实施、边评价、边总结、边推广，强化科研规范、数据安全（885942）和经费管理，努力把试验区的实践积累转化为可供全国同类地区借鉴的成果，为健康中国建设和卫生健康事业高质量发展提供支撑。
(图片由受访者提供)
